Akú rolu zohráva v ústnej dutine mikrobióm a ako ho dokáže ovplyvniť čistenie zubov či používanie ústnych vôd? Čo vedia prezradiť testy orálneho mikrobiómu a ako môžeme tieto poznatky využiť pri liečbe? O tom a mnohom inom sme sa rozprávali so zubným lekárom Martinom Manekom.
Ako u vás v ambulancii vyzerá starostlivosť o pacienta?
Závisí to od toho, či ide o klasických pacientov alebo o pacientov s parodontálnymi ťažkosťami. U bežného, priemerného pacienta ako prvé počas vstupného vyšetrenia urobíme RTG snímky, vyhodnotíme jeho anamnézu a celkový klinický stav. Absolvuje vstupnú dentálnu hygienu, dostane inštruktáž, počas ktorej mu vysvetlíme, ako a s čím má doma pracovať.
Zub musí byť najprv čistý, potom môže byť zdravý, až v treťom rade môže byť krásny. Skôr než sa pustíme do terapeutickej fázy, sa preto musíme uistiť, že zuby sú čisté, bez povlaku a zubného kameňa. Až následne opravujeme kazy. Po sanácii prejdeme do tzv. recallovej fázy, keď dentálna hygienička pacienta raz za pol roka volá na dentálnu hygienu, pravidelne sledujeme stav jeho chrupu, parodontu a úroveň orálnej hygieny.
Zubný kameň je ukazovateľom toho, či si pacient doma dobre čistí zuby. Keď sa mu za dva-tri mesiace vytvorí veľa zubného kameňa, zrejme je niekde chyba. Vtedy sa vraciame o krok späť, znovu dostane inštrukcie, ako správne čistiť, a prehodnotíme jeho spoluprácu, či má správne veľkosti kefiek a podobne.
Niektorí dentálni odborníci zastávajú názor, že ak pacient dostatočne ovláda techniku mechanického čistenia, tak pastu ani nepotrebuje. Ako to vidíte vy?
Ak máte stopercentne zvládnuté postupy mechanického čistenia zubov, čistotu tvrdých zubných tkanív dokážete udržať aj bez pasty. V tomto kontexte je pasta len doplnkom.
Benefity zubných pást však spočívajú najmä v obsahu aktívnych látok s terapeutickými účinkami. Sú to napríklad fluoridové ióny alebo remineralizačné zložky ako hydroxyapatit, látky na podporu hojenia tkanív a ďalšie. Osobne mám zubné pasty veľmi rád, pretože čistiť si zuby nasucho alebo len vodou nie je príliš lákavé. Čistenie zubnou pastou je príjemnejšie a vďaka obsahu účinných aktívnych látok má jej použitie aj terapeutické účinky.
A čo hovoríte na ústne vody?
Ústne vody boli dlhé roky len akýmsi ústnym parfumom so silnou príchuťou. Negatívum takýchto vôd je to, že neraz len zakrývajú zdravotné problémy. Ľudia si vďaka silno raziacej chuti a vôni mentolu neuvedomia, že trpia zápachom z úst alebo že im krvácajú ďasná, lebo im ich stiahne alkohol obsiahnutý v ústnej vode.
Tým pádom sa len oddiali riešenie problému, ktorý ústna voda prekrýva. Pacienti, ktorí nemajú zdravotný problém v ústnej dutine, ústnu vodu na každodennej báze používať nemusia. Iné je to však u pacientov so začínajúcim, s rozvinutým alebo dlhotrvajúcim ochorením. Vtedy sa na ústne vody dívame trochu inak.
Pri akých zdravotných ťažkostiach ich odporúčate?
Ústne vody vedia pomôcť pri ochoreniach zápalového charakteru, teda pri gingivitíde alebo parodontitíde. Tieto zdravotné problémy vznikajú v dôsledku nekvalitnej orálnej hygieny, nerovnováhy ústneho mikrobiómu alebo predispozície na zápalové ochorenia mäkkých tkanív v ústnej dutine. Vplyv má životný štýl pacienta, imunitná odpoveď organizmu a niekedy aj genetická predispozícia.
Črevný mikrobióm je aj laickej verejnosti pomerne známy, ten ústny už menej. Viete nám ho priblížiť?
Ústny mikrobióm je veľmi variabilný a premenlivý. Mení sa vplyvom veku, stravy, dentálnej hygieny, starostlivosti a ďalších faktorov. Rozdeľujeme ho na viaceré bakteriálne kmene, ktoré označujeme farbami: zelený, žltý, oranžový, červený aj fialový. Veľmi záleží na tom, ktoré skupiny kmeňov v ústach prevažujú za bežných okolností a pri patologickom stave.
Našou snahou je udržiavať ho v takom stave, aby v ňom prevažovali zelené a žlté kmene. Ak sa vyskytnú zdravotné problémy, je zrejmé, že bola narušená mikrobiálna rovnováha a začalo v ňom dominovať horšie spektrum. Červený komplex je tvorený anaeróbnymi paropatogénnymi baktériami a do fialového komplexu radíme najhorší kmeň spomedzi nich, a to Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Ak tieto baktérie objavíme v hlbokých ďasnových žliabkoch, vieme, že ide o agresívny, ťažko odstrániteľný kmeň a musíme pacientovi nasadiť antibiotiká.
Ako vyhodnocujete prítomnosť dominantných kmeňov v orálnom mikrobióme?
Dentálna hygienička v našej ambulancii meria rôzne klinické ukazovatele, ako je krvácanie ďasien, hĺbka parodontálnych vačkov a gingiválnych recesov. Používame aj mikrobiálne testy, ktoré nám presne odhalia zloženie mikroflóry v ústach pacienta, prvý som vykonal približne pred rokom a pol.
Mnohí kolegovia mikrobiálne testy nerobia a niektorí o ich existencii ani nevedia. Sú to pritom relatívne nízkonákladové preventívne opatrenia v porovnaní s vysokonákladovou liečbou. Náklady na takýto test sa pohybujú v sume do 100 eur, čo nie je až tak veľa v porovnaní s tým, že keď človek príde o všetky zuby a dá si urobiť implantáty, vyjde ho to aj na desaťtisíce eur.
Akým pacientom indikujete test na orálny mikrobióm? Predpokladám, že ich asi nerobíte u každého pacienta…
Nie, tieto testy nerobievame každému pacientovi, hoci ide o relatívne jednoduchý proces – sterilným papierovým čapom sa odoberie tekutina zo sulku, čap sa hermeticky zabalí a odošle do laboratória na rozbor prítomných mikróbov. Používame ho, keď už v úvode odhalíme u pacienta veľmi veľký problém, napríklad agresívnu formu parodontálneho ochorenia.
Testy robíme aj v prípadoch, keď pacient absolvuje dve či tri dentálne hygieny, spolupracuje a má dobrú techniku čistenia, ale jeho stav sa aj tak nezlepšuje. Ak test ukáže prevažujúce baktérie červeného a fialového kmeňa, vieme, že musíme rýchlo konať a nasadiť antibiotiká. V spolupráci s dentálnou hygieničkou následne pacientovi v anestézii vykonáme hĺbkové procedúry – kyretáže –, vtedy treba zub po zube ručne hĺbkovo očistiť, aby sa z parodontálnych vačkov odstránili všetky nekrotické tkanivá, granulácie, povlaky a zubný kameň, ktoré bránia v regenerácii parodontu.
Spomínali ste, že pacientom s dysbiózou orálneho mikrobiómu odporúčate ústne vody. Nemôžu, naopak, agresívne ústne vody k dysbióze prispievať?
Áno, bol to najčastejší vedľajší účinok voľnopredajných ústnych vôd najmä v minulosti, keď mali vysoký obsah alkoholu a boli extrémne aromatické. Takáto bežne dostupná ústna voda pri pravidelnom každodennom používaní akoby „spláchla“ časť mikrobiálnej flóry a umožnila premnožiť sa druhej, „zlej“, časti, čím prispievala k nerovnováhe v ústach.
Ani používanie terapeutických ústnych vôd však nie je bez rizika…
Pri ústnych vodách s účinnými terapeutickými zložkami, akou je napríklad chlórhexidín, je problémom ich nadužívanie. Chlórhexidín je zlatý štandard v starostlivosti, a to najmä pri parodontálnych ochoreniach. Ako účinná látka je veľmi efektívny, celoplošne redukuje množstvo baktérií. Ak však pacienti používajú ústnu vodu s obsahom chlórhexidínu dlhšie, než by mali, terapeutické účinky sa preklopia na nežiaduce vedľajšie účinky.
Pri chlórhexidíne sa stáva, že sa celkovo utlmí ústny mikrobióm a zvýši sa riziko infekcie oportúnnymi patogénmi. Pri dlhodobom používaní môže zafarbovať tvrdé zubné tkanivá na žltú až hnedú farbu a spôsobovať čierny, chlpatý jazyk. U niektorých pacientov dokonca dokáže vyvolať zmeny chuti. Pacienti sú potom nahnevaní, že im ústna voda mala pomôcť, no namiesto toho im vyrobila ďalší problém.
Tieto problémy má riešiť nová ústna voda Perio Plus Zero od Curaproxu, ktorá chlórhexidín neobsahuje. Je však bez neho rovnako účinná?
Neprítomnosť chlórhexidínu kompenzuje zvýšený obsah účinných zložiek Citrox® a polylyzín (v oboch prípadoch niekoľkonásobne vyšší oproti ostatným ústnym vodám Perio Plus, pozn. red.), ale aj prítomnosť ďalších prírodných látok, ako sú magnolol, xylitol či kyselina hyalurónová. Skvelé na Perio Plus Zero je to, že pacienta v jej používaní nelimituje riziko možných vedľajších účinkov. Je možné ju naordinovať aj na dlhodobé každodenné používanie.
Ústnu vodu Perio Plus Zero už niekoľko mesiacov testujete vo svojej ambulancii. Aké máte zatiaľ výsledky?
Vytypovali sme si pacientov, ktorým sa nadmerne ukladá zubný kameň, a preto museli chodiť každý mesiac-dva na dentálnu hygienu. Takýto pacienti môžu mať tento problém celoživotne bez ohľadu na to, ako dobre si čistia zuby. Ich zubný povlak sa veľmi rýchlo mineralizuje a mení sa na zubný kameň.
Jednou z vlastností ústnej vody Perio Plus Zero je znižovanie tvorby zubného povlaku, preto sme chceli zistiť, ako bude práve u takýchto pacientov fungovať. Z našich pozorovaní vyplynulo, že u týchto ľudí sa muselo zachytávať menej zubného povlaku, lebo interval potreby dentálnej hygieny sa u nich predĺžil.
Pozorovali ste zlepšenie klinického stavu vďaka Perio Plus Zero aj pri inom type pacientov?
Druhou indikáciou bola xerostómia. Jedna naša pacientka mala v ústach takú suchosť a zníženú tvorbu slín, že ak sa každých pár minút nenapila, sliznicu mala až zvraštenú suchom. Dali sme jej pár fľašiek Perio Plus Zero na dlhodobé používanie a o štyri týždne prišla na kontrolu so slovami: „Pán doktor, niežeby som bola vyliečená, ale aspoň môžem normálne rozprávať bez toho, že by som sa musela každých desať minút napiť. Mám pocit, že mám ústa vlhkejšie.“
Podľa mňa je to super výsledok, pretože vlhkejšie prostredie znamená nižšiu kazivosť zubov v dôsledku odplavovania baktérií a zníženú tvorbu raniek na slizniciach.
A ešte ste ju testovali na treťom type pacientov…
Áno, na pacientoch po chirurgických zákrokoch. Doteraz sme pacientom po extrakciách plošne nasadzovali Perio Plus Forte, ktorá je najsilnejšou ústnou vodou s obsahom chlórhexidínu od Curaproxu. Posledných 10-15 extrakcií sme pacientom nasadili Perio Plus Zero a zatiaľ môžem povedať, že nedošlo k žiadnym vedľajším účinkom a nemali sme pri kontrolách pocit, že by sa rana po zákroku dlhšie alebo ťažšie hojila.
Zo všetkých benefitov považujem za najdôležitejší psychologický aspekt. Ak pacient cíti potrebu vyplachovať si ústa ústnou vodou dlhšie než tri až päť dní, nemusím ho v tom striktne obmedzovať, pretože pri Perio Plus Zero toto limitovanie odpadá.
Odporučili by ste Perio Plus Zero aj pacientom, ktorí nemajú žiadne problémy?
Ak pacient netrpí žiadnymi problémami a o zuby sa dobre stará, je v oblasti orálnej hygieny inštruovaný a má ju na uspokojujúcej úrovni, nesnažíme sa mu dávať pomôcky, ktoré sú navyše alebo by ho mohli nejako miasť.
Ak si pacienti vyslovene žiadajú ústnu vodu a chcú pocit aditívnej ochrany, môžeme im odporučiť Perio Plus Zero, pretože má terapeutické a antibakteriálne účinky, znižuje zachytávanie povlaku a jej používanie nie je časovo obmedzené. Perio Plus Zero je riešením, ak chce pacient urobiť pre seba niečo navyše.
Ako často by mali pacienti používať ústnu vodu?
Závisí to od problému, pre ktorý ju chceme pacientovi odporučiť. Paušálne pacientom odporúčame po umytí zubov vyplachovať ústa 30 až 60 sekúnd množstvom 10 ml. Účinok ochranného filmu, ktorý sa po použití ústnej vody na slizniciach a zuboch vytvorí, trvá približne 12 hodín. Vyplachovaním ráno a večer dosiahnu pretrvávajúcu celodennú ochranu.
Ak chce niekto používať ústnu vodu častejšie a bude mať lepší subjektívny pocit, môže. Častejšie počas dňa ju odporúčame pacientom používať po chirurgickom zákroku, ak chceme dosiahnuť vyššiu koncentráciu kyseliny hyalurónovej v ústach a podporiť tak hojenie mäkkých tkanív.
Je dôležité povedať, že na to, aby ústna voda bola čo najúčinnejšia, musia byť zuby očistené od zubného povlaku. Inak docielite len podobný efekt, ako keď striekate farbu na hrdzavé auto. Farba vám odpadne, na vrstve hrdze sa neudrží. No ak povrch auta zbavíte hrdze a krásne vyleštíte, potom aj farba, teda ústna voda, na ňom vydrží dlho.
