Parodontitída patrí medzi desať najrozšírenejších neinfekčných ochorení na svete. Parodontológ Michal Štefanatný nám porozprával o tom, ako parodontitída súvisí s kardiovaskulárnymi ochoreniami a zápalmi v tele, ako v rámci jej liečby pristupovať ku kardiologickým pacientom, ale aj o tom, prečo ju nemožno nikdy celkom vyliečiť.
Je Slovensko krajina, kde je výskyt parodontitídy vysoký?
Konkrétne zo Slovenska nám chýbajú kvalitné demografické dáta, ale celosvetovo sa uvádza, že parodontitídou trpí až 45 – 50 % dospelých ľudí, pričom najvážnejším štádiom ochorenia okolo 11 – 12 % svetovej populácie. To z neho robí šieste najčastejšie neprenosné ochorenie na svete.
To sú pomerne alarmujúce čísla. Čo vedie k vzniku a rozvoju tohto ochorenia?
Je to chronické multifaktoriálne ochorenie. Chronické preto, že vzniká a rozvíja sa dlho a rovnako dlho sa lieči. Za slovom multifaktoriálny sa skrýva množstvo faktorov, ktoré na vznik a rozvoj tohto ochorenia vplývajú. Najväčším etiologickým faktorom parodontitídy je povlak spôsobený nedostatočnou ústnou hygienou. Keď zub nie je čistý, hrozí väčšie riziko vzniku zápalu parodontu, teda závesného aparátu, ktorý drží zub v ústach.
Môžu na to vplývať aj ďalšie faktory ako fajčenie, diabetes, genetika či životný štýl. Hoci trendom je žiť zdravo a o svoje zdravie dbáme v porovnaní s našimi predkami viac, zároveň máme oveľa jednoduchší prístup k cukru. Automaty so sladkosťami a sladkými nápojmi sú dnes na školských chodbách bežná vec. Nielenže cukor je dostupnejší než kedykoľvek predtým, ale prijímame ho aj vo väčšom množstve. To sa potom odráža aj na stave zubov.
„Pacienti potrebujú vedieť, že liečba je celoživotná a po zvyšok života budú na seba musieť byť prísni.“
Mnohí ľudia sa domnievajú, že ak parodontitídou trpeli ich rodičia, určite ňou budú trpieť aj oni. Do akej miery je parodontitída dedičná?
Určite neplatí rovnica, že ak mal parodontitídou môj dedo i otec, zákonite ju jedného dňa budem mať aj ja. Môžeme mať genetické predispozície na určité zápalové markery, ale genetika je len jedným z viacerých rizikových faktorov. Dokonca hrá menšiu rolu než cigarety, zvýšená hladina cukru alebo prítomnosť povlaku.
Sú na parodontitídu náchylnejšie staršie ročníky alebo sa týka aj mladých ľudí?
S vekom prevalencia tohto ochorenia stúpa, ale, samozrejme, môže sa objavovať aj u mladých ľudí. Už u tridsaťročných pacientov neraz nachádzame formy, ktoré boli kedysi klasifikované ako agresívna alebo juvenilná parodontitída. Keďže ide o chronické ochorenie, môže sa začať vyvíjať prakticky už s prvým zubom v ústach. Ak si pacienti nedostatočne čistia zuby, baktérie môžu v ktoromkoľvek veku kolonizovať povrch zuba a začne sa tvoriť zubný povlak. Deti však parodontitídou netrpia, pretože ich imunitný systém je na tom väčšinou veľmi dobre a s baktériami si dokáže poradiť. To, či sa u niekoho parodontitída prejaví, nezávisí len od prítomnosti baktérií, ale aj od toho, ako na ne organizmus zareaguje z hľadiska imunitného systému.
Aké prvotné príznaky parodontitídy by si mali zubní lekári všímať?
Ústup „attachmentu“, uchytenia zuba. Parodontitída sa v súčasnosti definuje ako ústup „attachmentu“ v medzizubnom priestore na dvoch a viacerých nesusediacich zuboch. Zubný špecialista by mal pomocou parodontálnej sondy pravidelne merať hĺbku medzi okrajom ďasna a dnom parodontálneho vačku. Za ideálnych okolností by nemala byť väčšia než 4 milimetre a po sondáži by gingiválny sulkus nemal krvácať.
A čo by si vo svojej ústnej dutine mali všímať pacienti?
Parodontitídu okrem zapálených, citlivých ďasien, ktoré pri čistení ľahko začnú krvácať, možno spoznať aj podľa „čiernych trojuholníkov medzi zubami“. Alebo podľa typického zápachu z úst. Spôsobujú ho anaeróbne baktérie, ktoré žijú na dne parodontálnych vačkov. Čím hlbší je parodontálny vačok, tým menej kyslíka sa doň dostane a tým viac baktérií tam môže prežiť. A o to väčšmi zapáchajú.
Pacienti však väčšinou prichádzajú až vtedy, keď sa im z estetického hľadiska nepáčia odhalené zubné korene alebo sa im začínajú kývať zuby. Vtedy je zvyčajne už päť minút po dvanástej.
Ako prebieha liečba pacienta s parodontitídou?
Liečba je v zásade rozdelená do viacerých fáz. Prvou je tzv. iniciálna terapia, ktorá pozostáva z profesionálnej dentálnej hygieny, keď sa odstráni najväčší etiologický faktor, ktorým je biofilm, prípadne jeho nosiče. Nosičom môže byť zubný kameň, ale aj odstávajúca alebo nezaleštená plomba či nepresná korunka. Sú to miesta, ktoré si pacient sám dôkladne vyčistiť nevie.
Súčasťou terapie u parodontológa je preto aj prerobenie nepresných výplní, odstávajúcich koruniek a odstránenie zubných kazov, pretože aj tam sa nachádzajú baktérie, ktoré môžu ovplyvňovať pacientov zdravotný stav.
Akú rolu hrá v parodontológii dentálna hygiena?
Pri každom ochorení platí, že prevencia je lepšia než liečba. Dentálna hygiena sa odporúča štandardne dvakrát do roka. U parodontologických pacientov častejšie, pokojne aj šesťkrát ročne. Dôležité je, aby pacient nemal zapálené ďasná.
Z hľadiska parodontológie je dentálna hygiena dôležitá nielen ako prevencia, ale je aj nevyhnutným prvkom terapie. Bez toho, aby dentálna hygienička urobila pacientovi hygienu a naučila ho správne čistiť, ani neberiem vŕtačku alebo skalpel do ruky. Dentálna hygienička musí pacienta nachystať na akýkoľvek stomatologický zákrok.
Čo nasleduje, keď ochorenie zastabilizujete?
Potom nasleduje udržiavacia fáza terapie, ktorá trvá po celý život pacienta. Parodontitída je ochorenie, ktoré sa nedá vyliečiť. Môže byť v remisii, ale prítomné je stále. Podobá sa na herpes, tiež sa ho už nezbavíte, ale do konca života o ňom nemusíte vedieť. Ak sa raz niekto stane parodontologickým pacientom, už ním aj ostane. Pacienti potrebujú vedieť, že liečba je celoživotná a po zvyšok života budú na seba musieť byť prísni, častejšie chodiť na dentálnu hygienu a o svoju ústnu dutinu sa lepšie starať.
Kedy sa rozhodnete pristúpiť ku gingivoplastike alebo inému chirurgickému zákroku?
Prevažnej väčšine parodontologických pacientov postačí konzervatívna liečba v podobe odstránenia biofilmu, opravy zubných kazov a inštruktáže týkajúcej sa správneho čistenia. U približne 10 % pacientov však vykonávame aj nejaký chirugický zákrok, pretože konzervatívnym spôsobom sa nedajú zahojiť. K chirurgickej fáze ale môžeme pristúpiť až vtedy, keď sú ďasná zdravé a bez zápalu.
Akú veľkú rolu hrá v liečbe, resp. stabilizácii parodontitídy sám pacient?
Terapia nie je len o zásahu zubného špecialistu, ale aj o tom, že pacient sa má naučiť čistiť si zuby tak, aby sa mu nový biofilm už netvoril. Nie je dôležité len to, že pacient si čistí zuby dvakrát denne, ale aj to, ako si ich čistí. Ak si bude čistiť zuby opačnou stranou kefky hoci aj desaťkrát denne, nič mu to nebude platné.
To isté platí o dentálnej hygiene. Ak pacient ide dvakrát do roka na dentálnu hygienu, ale zvyšných 363 dní v roku čistenie zanedbáva, je to úplne zbytočné. Pacientom hovorievam, že ich staviame na novú štartovaciu čiaru a je už potom na nich, aby to „učistili“.
Ako im to ide?
Je to časovo náročná práca, ktorá zahŕňa edukáciu, inštruktáž, kontrolu a tak stále dookola. Je naivné myslieť si, že pacientovi stačí raz ukázať techniku čistenia zubov a bude ju vedieť dokonale ovládať. Nikto to nezvládne na prvýkrát. Je to rovnaké, ako keby ste raz prišli na hodinu francúzštiny, učiteľ vám povedal pár slovíčok a vy očakávate, že budete vedieť po francúzsky.
Pacient musí na svojom orálnom zdraví aktívne pracovať po zvyšok života. Nielen učiť sa čistiť, ale zmeniť aj životosprávu, skončiť s fajčením, viac sa hýbať a stravovať sa tak, aby zbytočne nekŕmil orálne baktérie cukrom.
Súčasťou terapie pre pacientov s parodontitídou sú aj správne pomôcky na domáce čistenie. Čo im nesmie chýbať na poličke v kúpeľni?
Absolútny základ domácej dentálnej starostlivosti je jednozväzková kefka a medzizubné kefky. Jednozväzková kefka sa vďaka malej hlavičke dostane všade a čistí lepšie než štandardná kefka.
V rámci prevencie alebo liečby parodontitídy nehrá používanie zubnej pasty až takú úlohu, pretože je najmä o mechanickom odstránení biofilmu. Zubná pasta má však svoj význam v rámci prevencie zubného kazu, pretože minerálne látky alebo fluoridy, ktoré obsahuje, sa dokážu naspäť zabudovať do zubnej štruktúry alebo zubnej skloviny.
Z krátkodobého hľadiska dokáže pomôcť ústna voda s obsahom chlórhexidínu, napríklad ako náhrada mechanického odstraňovania biofilmu po chirurgických zákrokoch, keď si pacient nesmie čistiť zuby kvôli rozvoľneniu stehov, alebo v iných situáciách, keď nie je možné mechanické čistenie.
Parodontitída a jej vplyv na zvyšok organizmu
Parodontitída je síce ochorenie ústnej dutiny, no vplýva aj na zvyšok organizmu. Ako?
Parodontitída je jedným z rizikových faktorov rozvoja kardiovaskulárnych ochorení. Môže pôsobiť na kardiovaskulárny systém, čiže na ochorenia srdca a ciev dvoma spôsobmi: priamo prostredníctvom baktérií alebo nepriamo prostredníctvom zápalu. Je tiež napríklad dokázané, že parodontitída a diabetes mellitus druhého typu sa navzájom negatívne ovplyvňujú.
Ako dokážu baktérie z ústnej dutiny škodiť v iných častiach tela?
Baktérie, ktoré osídľujú parodontálne tkanivá, sa dostávajú do krvi a môžu ovplyvniť všetko, kam sa krv dostane. Jednou z týchto orálnych baktérií je Porphyromonas gingivalis, ktorá sa našla v odobratých vzorkách z aterosklerotických plátov.
Tieto baktérie väčšine zdravých ľudí nič neurobia, náš imunitný systém si s nimi vie poradiť. No ak je cievny epitel niečím narušený, tieto baktérie sa tam dokážu usadiť. To isté platí o cudzorodých materiáloch, napríklad o rôznych implantátoch či umelých srdečných chlopniach. Je to telu cudzí materiál, o ktorý sa baktéria môže ľahšie prichytiť, kolonizovať ho a napríklad v prípade umelej chlopne spôsobiť zápal srdečného svalu.
V čom spočíva nepriamy vplyv parodontitídy?
Pre parodontitídu je typické, že vyvoláva zvýšenie niektorých zápalových markerov, prozápalových cytokínov, napríklad CRP (C-reaktívneho proteínu) alebo Interleukínu-6 či TNF-alfa. To môže spôsobiť narušenie endotelu ciev. Parodontitída je teda spúšťačom zápalovej reakcie, ktorá sa potom prenáša do celého organizmu. Plocha parodontu je približne 16 – 24 štvorcových centimetrov. To je pomerne veľká plocha, cez ktorú sa môže dostať do tela infekcia či zápal.
Ako postupujete počas liečby parodontitídy u kardiologických pacientov?
Závisí to od konkrétneho zdravotného stavu. Ak niekomu operujú varixy na dolných končatinách, ošetrenie u nás to nijako neovplyvní. Ak však pacientovi implantovali umelú srdečnú chlopňu, mal by som to pred ošetrením vedieť a prijať také opatrenia, aby som pacienta ohrozil čo najmenej.
„Kardiologickí pacienti liečení statínmi vykazujú lepšie výsledky parodontitickej terapie.“
Ak sú tkanivá v ústnej dutine zapálené, pri odstraňovaní biofilmu alebo zubného tkaniva môžu výrazne krvácať. Cievy sú fragilné, takže do krvi sa asi dva týždne vo zvýšenom množstve vyplavujú baktérie, teda dochádza ku bakteriémii. Tieto baktérie môžu v organizme kolonizovať cudzie telesá, ako sú napríklad implantáty.
Aby sa tomu zabránilo, odporúča sa pacientom s umelou srdečnou chlopňou alebo iným implantátom vykonávať ošetrenie v tzv. antibiotickej clone. Približne 30 – 60 minút pred výkonom im podávame antibiotiká a až potom robíme čistenie kameňa alebo iné ošetrenie. Prípadne ošetrenie rozdelíme na dve či štyri sedenia, aby nálož baktérií, ktorá sa do pacientovho tela následne vyplaví, nebola príliš veľká.
Našu prácu ovplyvňuje aj antikoagulačná a antitrombotická liečba, ktorú často predpisujú kardiológovia. Tá dokáže prispieť k výraznejšiemu krvácaniu počas zákrokov, napríklad pri hĺbkovom čistení zubného kameňa, no nie je to život ohrozujúce.
Existujú, naopak, kardiologické liečivá, ktoré dokážu ovplyvniť liečbu parodontitídy priaznivo či „uľahčiť“ vám prácu?
Áno. Statíny, ktoré kardiológovia predpisujú ako primárnu alebo sekundárnu prevenciu zníženia hladiny cholesterolu. Okrem znižovania cholesterolu pôsobia statíny protizápalovo a pri ich užívaní sa dokázala aj menšia strata kosti po stomatologických zákrokoch. Kardiologickí pacienti s parodontitídou liečení statínmi vykazovali lepšie výsledky parodontitickej terapie než pacienti s rovnakými diagnózami, ktorí statíny neužívali. Pacientom však neodporúčam užívať statíny len kvôli parodontitíde.
Pacientov k vám na kontrolu často posielajú iní špecialisti pred operačnými zákrokmi. Prečo?
Je to preto, aby sme vylúčili tzv. fokálne infekcie, teda ložiská v ústnej dutine, z ktorých sa šíri infekcia do celého tela a mohla by ovplyvniť operáciu alebo zdravotný stav pacienta. Napríklad nám pacientov odosielajú ortopédi pred výmenou bedrového kĺbu, keďže ide o implantáciu cudzieho telesa, ktoré môžu baktérie kolonizovať. Alebo kardiológovia pred operáciou srdečnej chlopne.
„Parodontológovia sú často prví, kto poukáže na možnú hyperglykémiu u pacienta.“
Očakávajú od nás vyjadrenie, či v sebe pacient infekciu má alebo nemá. Zubní lekári často na panoramatickej snímke študujú korene a zápaly okolo nedobre ošetrených koreňových kanálikov alebo mŕtve zuby. Nálož baktérií, ktorá sa z takéhoto jedného zuba dostane do krvného riečiska, je však oveľa menšia než pri aktívnej parodontitíde.
Čo robíte, keď pri takejto kontrole odhalíte fokálnu infekciu?
Závisí to od toho, o aký typ zákroku ide. Ak má pacient naplánovanú operáciu srdečných chlopní, musím to riešiť podľa toho, či je zákrok naplánovaný v krátkom časovom horizonte alebo v dlhodobom. Ak je naplánovaný o týždeň či dva, bohužiaľ, by som takéto zuby musel vytrhnúť, pretože za takýto krátky čas ich stav inak nestihnem vyriešiť.
Ak ho však čaká zákrok až o tri či šesť mesiacov, pacient môže podstúpiť inicialnú fázu, môžem sa pokúsiť ošetriť zuby s koreňovými výplňami alebo zápalmi okolo koreňov, pacient si ich bude čistiť a zápal sa zahojí. A ak by to náhodou nezafungovalo, stále ostáva čas na extrakciu.
Posielate, naopak, niekedy aj vy pacientov za kardiológom alebo iným špecialistom?
Na panoramatickej RTG snímke niekedy môže byť vidno aj zatienenie v oblasti krčnej chrbtice, teda nejakú kalficikáciu v najväčšej krčnej tepne – arterii carotis communis, ktorá vedie zo srdca. V jej stene sa môžu tvoriť aterosklerotické pláty a na RTG to môžeme zbadať, hoci pacient nič nemusí tušiť. Ak takýto nález objavíme, je vhodné pacienta poslať na kardiologické vyšetrenie. Takéto prípady ale bývajú zriedkavé.
Často sme však prví, kto poukáže na možnú hyperglykémiu u pacienta. Keď pacientovi zistíme parodontitídu, overujem si, kedy bol naposledy na preventívnej prehliadke a či mu merali hladinu cukru v krvi. Ak odpovie, že naposledy pred dvoma rokmi, odporučím mu, aby sa šiel dať vyšetriť, lebo u pacientov s parodontitídou môže byť hladina cukru zvýšená a často trpia tzv. tichou hyperglykémiou.
